Kérvény 
a szociális ellátás ráutaltságának a megítélésére 

1.	A kérvényező

Név:  ..............................................................................

Lánykori vezetéknév:   ...............................................................................

2.	A születési dátum: ...........................................................................................

3.	Lakhely

Állandó: .............................................................................................................

Átmeneti: ..........................................................................................................

Telefon................................ Kapcsolatot tartó személy.................................

4.	Nyugdíj ………….............................................................................................

5.	Családi állapot: .......................... Állampolgárság:  ……................................

6.	Lakáshelyzete /saját családi ház, lakás, albérlet, a helyiségek száma, a családtagok száma/

............................................................................................................................

............................................................................................................................

	

7.	Az igényelt szociális szolgáltatások fajtája 
Gondozószolgálat              

Idősek  otthona            

Egyéb                                                                                                      

8.	A szociális szolgáltatás formája	

Otthoni                                                                                                               

Járóbeteg-ellátás                                                       

Egésznapos bnentlakás                              

Egészhetes bentlakás                         

Egészéves bentlakás                                                                     
	
    9.	A szociális szolgáltatások nigénylésének  szükségessége – indoklás  

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

9.	A kérvényezővel közös háztartásban élő családtagok 

	....................................................................................................................
	
.....................................................................................................................
		....................................................................................................................

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-	

 

  11.	A kérvényező a közös háztartáson kívül élő családtagjai

	...................................................................................................................
	
	...................................................................................................................
	
....................................................................................................................
	
....................................................................................................................

	
  12.	A családtagok miért nem tudják gondozni a kérvényezőt?
	
           .....................................................................................................................

	......................................................................................................................

           .....................................................................................................................

                                                                                                     
13.    Amennyiben a kérvényező jogi döntéshozatalától meg van fosztva 
	
        A törvényes képviselő neve:  ..................................................................................

        Címe .......................................................................................................................

	Telefon.............................................E-mail.........................................................

14.	Részesült-e már a kérvényező szociális ellátásban valamilyen intézményben?  Részesült-e egyéb szociális szolgáltatásban?	
	Igen                             Hol, milyen:  .......................................................................

	em

	A szociális ellátás megszűnésének  oka:  ............................................................

	..............................................................................................................................

15.	A kérvényező melyik szociális létesítményben szeretne elhelyezést nyerni? 

	.......................................................................................................................

16.	A kérvényező (a törvényes képviselő, ill.  családtag) nyilatkozata 

Kijelentem, hogy a kérvényben feltüntetett minden adat valós.Tudatában vagyok az esetleges valótlan adatok feltüntetésének büntetőjogi következményeivel.  

Dátum: 

                                                          ..........................................................................
						  A kérvényező (törvényes képviselője, családtagja)                                                                                        sajátkezű olvasható aláírása  

A személyes adatokról kiadott 428/2002-es sz. törvény értelmében aláírásommal igazolom, hogy Somorja Városának írásbeli beleegyezésemet adom, a szociális szolgáltatások nyújtására benyújtott kérvényen levő személyes adataimat a kérvény intézésével kapcsolatos felhasználra. 

	                                                                      ................................................................  
	                                                                   aláírás